Митральный стеноз – это сужение отверстия между левыми предсердием и желудочком, что обусловлено утолщением створок митрального клапана. В 80 % случаев причиной данной патологии становится ревматизм, в других случаях этиологическим фактором становится атеросклероз, травмы сердца или его сифилитическое поражение.
Поскольку изгнание крови из левого предсердия затруднено, постепенно нарастает давление в малом круге кровообращения. Это становится причиной дилатации правого желудочка с увеличением диастолического давления в его камере, нарастанию дистрофических и склеротических изменений в миокарде. Сердечный выброс при этом в состоянии покоя может быть нормальным или сниженным, что обусловлено нарушением нормального наполнения левого желудочка.
Постепенно происходят изменения в правом предсердии, которое также работает в условиях повышенной нагрузки. Длительное течение заболевания, истощение компенсаторных механизмов и отсутствие адекватного лечения приводят к нарушению кровообращения в большом круге.
Классификация митрального стеноза
По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия митральный стеноз подразделяют на:
- I степень – незначительный (площадь отверстия > 3 кв. см)
- II степень — умеренный (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
- III степень — выраженный (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
- IV степень — критический (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)
По прогрессированию гемодинамических расстройств:
- I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
- II — стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
- III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
- IV — стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
- V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности
Читать также Инфекционный эндокардит — причины, симптомы, диагностика, лечение, классификация
Симптомы
Клиническую картину митрального стеноза определяет увеличенное давление в легочной артерии. Оно возникает из-за пассивной передачи давления из левого предсердия, а также через спазм мелких легочных сосудов, отек их стенок или облитерацию.
От атаки ревматизма к характерным признакам митрального стеноза может пройти до 20 лет. При легком течении жалобы практически отсутствуют. При прогрессировании стеноза даже незначительные физические нагрузки приводят к появлению кашля и одышки, которые усиливаются при нагрузке и в положении лежа. Чаще в ночное время отмечаются приступы сердечной астмы и отека легких.
Высокое давление в легочной артерии, увеличение нагрузки и перерастяжение предсердий и правого желудочка приводят к электрической нестабильности в миокарде. Это проявляется различными аритмиями в виде экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий или фибрилляции предсердий.
Появляется митральный румянец – это голубовато-розовая окраска губ и щек. Если приложить ладонь к области сердца, то чувствуется вибрация – пресистолическое дрожание, или так называемое «кошачье мурлыканье».
Для митрального стеноза характерно кровохарканье. Оно связано с разрывом легочных вен при высоком давлении в них. Следует отметить, что данный симптом может возникать при отеке легких, поэтому следует четко выяснить его причины.
В дальнейшем застойные явления в легких ослабевают, но увеличенная нагрузка на правый желудочек вызывает слабость, тяжесть в животе из-за увеличения печени, отеки, гидроторакс и асцит.
Увеличенный и дилатированный правый желудочек создает предпосылки для тромбообразования. Тромбоэмболия легочных артерий – наиболее частая причина гибели больных с митральным стенозом. Читать также Сепсис – симптомы, причины, виды и лечение сепсиса
Постоянная форма фибрилляции предсердий или затянувшийся пароксизм, могут стать причиной появления тромба в полости левого предсердия. При этом тромбоэмболии возможны уже и в артериальной системе большого круга кровообращения. Наиболее часто мишенью для таких эмболий становятся сосуды головного мозга с развитием ишемических инсультов.
В 10 % случаев больные митральным стенозом жалуются на боль в груди. Она связана с легочной гипертензией или ишемией сердца в условиях повышенной нагрузки.
Диагностика
При аускультации сердца при митральном стенозе выслушивается диастолический шум, который увеличивается после физической нагрузки, хлопающий Ι тон и тон открытия митрального клапана («митральный щелчок»). Перкуторно определяется расширение границ сердца вправо и вверх.
На ЭКГ обнаруживают изменения, которые указывают на увеличение правого желудочка. Рентгенографическое исследование позволяет обнаружить митральную конфигурацию сердца, выбухание дуги легочной артерии, расширением теней полых вен, усиление легочного рисунка, жидкость в синусах.
При эхокардиографии обнаруживают утолщение стенок митрального клапана и нарушения их движений, уменьшение площади митрального отверстия (в норме 4-6 см2, клинически значимое сужение — 2 см2 и менее), дилатацию левого предсердия и др.
Чрезпищеводная ЭХО-кардиография выявляет наличие кальциноза и вегетаций на створках клапана, наличие тромбов в полостях сердца.
Лечение
При бессимптомном течении фармакологическая терапия не проводится. При явной симптоматике митрального стеноза, как правило, назначают диуретики и бета-блокаторы. Принимать вазодилататоры не рекомендуется, так как это ведет к выраженной артериальной гипотензии и нарастанию застойных явлений в малом круге кровообращения.
Читать также Перикардит — причины, симптомы, лечение, диагностика, классификация
Следует отметить, что всем пациентам проводят профилактику ревматических атак и инфекционного эндокардита. При мерцательной аритмии лечение проводят по общей схеме. При постоянной форме фибрилляции предсердий существует высокий риск тромбоэмболии, поэтому нужно регулярно принимать антикоагулянты (гепарин, варфарин) и дезагреганты (аспирин).
Стоит сказать, что даже незначительный митральный стеноз склонен к рецидивам, что в дальнейшем может приводить к различным осложнениям или сердечной недостаточности. Больные часто в данном случае остаются нетрудоспособными и не могут выполнять работу, которая связана с физической или психологической нагрузкой.
При прогрессировании заболевания (II, III, IV стадия нарушения кровообращения) показано хирургическое лечение. Выполняют балонную вальвулопластику при отсутствии выраженных изменений или рассечение сросшихся створок (закрытая или открытая комиссуротомия). Попутно удаляются тромбы из полостей, кальцинаты со створок клапанов, аннулопластика при сопутствующей митральной недостаточности. При выраженной деформации митрального клапана прибегают к его протезированию. Оперативное вмешательство достаточно сложное, но результаты такого лечения хорошие.
Примерно у трети пациентов, перенесших операцию в течение 10 лет возможен рестеноз, что устраняется проведением рекомиссуротомии. Пятилетняя выживаемость без операции и после оперативного лечения составляет соответственно 50% и 85-95%.
